朱兰博士：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院主治医五军副 主任，教授，博士研究生导 五军，里华医学都会主治医五军支部砚 塔上学三组副三组长兼秘书

药品病患

代谢物 多用于栅绝经期病患，患儿年底经量多，经阴囊小肠流行病学检查除外恶性变后，诊疗上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年底用量< 250 mg，以免男性化。该病患方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病患肌瘤适应证为：征状明显，不愿治疗的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗征状;年底经量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药品病患使血红蛋白水平正常后再治疗者;有治疗高危因素或有治疗禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不治疗者。 米非司酮病患剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年底可使肌瘤密度缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果进唯一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病患3个年底。结果表明，病患三组患儿年底经期失血量显著减低，血色素水平提高且阴囊肌瘤密度缩小，但有阴囊小肠增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长年使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在里国药品说明书上现今没有对阴囊肌瘤病患的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗病患上应慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到病患的目的。病患阴囊肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年底可使瘤体缩小20%～77%，多建议应用3个年底，瘤密度一般减低35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期征状，一般出现在应用GnRHa后的4~8周，4个年底达高峰;长年应用GnRHa还可致骨代谢的间歇性。所以对于GnRHa病患超过3个年底者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加病患，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加病患时应注意同时补充钙剂。 其他药品病患 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦MRI(HIFU) HIFU的基本上法则 HIFU的病患是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将MRI源发出的声能量聚焦于人体有三组织内某一点，逐步形成一个声强较高的聚焦区，经过MRI波与有三组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的有三组织细胞。聚焦区内有三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使有三组织出现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故目前对治疗适应证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU病患阴囊肌瘤适应证及禁忌证如下。 HIFU的适应证：已完成不孕，但由于某些原因不愿治疗并希望保先为阴囊，瘤体< 10 cm的肌壁上间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有压迫感或阴囊>胎儿20周;④肿大情况严重;⑤MRI聚焦预定的靶区与表皮最远<1 cm者。⑥腹部有纵唯瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收MRI波，主因全局过热甚至灼伤表皮，负面影响HIFU聚焦效果。纵唯切口瘢痕通常在HIFU的病患区内，故不建议使用HIFU病患。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后壁上肌瘤，易引起表皮及砚腔深部周栅器官的细菌感染;②皮肤下肌瘤，因易引起术后年底经量激增及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病患时聚焦MRI的功部将较小应根据患儿的情况进唯个体化选择，避免病患时功部将过大而发生有三组织细菌感染。建议聚焦MRI距神经束的最远>4 cm。为减低擦伤病患区表皮，术前要很好的备皮，术后可进唯全局冷敷。术里需注意全局光滑涂抹皮睽MRI极化剂，不想先为气泡。黄疸主要是因尿道含水水肿主因，HIFU病患时应尽量周遭尿道壁上，术后应大量饮水，抗炎止血病患，3~7 d可恢复正常。，术后肿大及排液是由于术里细菌感染邻近阴囊小肠有三组织或阴囊小肠下肌瘤病患后坏死脱落逐步形成创面主因，故术里聚焦MRI应定位准确，必要性时术后可获取对症止血病患，禁止房事至下次年底经完结。 阴囊动脉栓塞(UAE) UAE的基本上指征 阴囊肌瘤栓塞术是近年发展的一种阴囊肌瘤的泌尿系统病患方法。UAE病患法则为肌瘤肌肉组织对UAE后主因的急性缺血非常寻常，发生坏死、瘤体缩小甚至消亡。同时阴囊连贯性因侧枝循环建立而不受负面影响。UAE的基本上指征为征状性阴囊肌瘤不需要保先为不孕基本上功能。UAE病患主要注意事项同HIFU，要警觉意味著恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证包括情况严重的水溶性过敏原、肾基本上功能不全及凝血间歇性。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等医学影像检查可试图诊断腺肌症。并且由于UAE意味著引起卵巢基本上功能衰竭，术前、术后应推算出为基础卵泡GABA(FSH)及雌激素水平。 UAE的术后随访 UAE成功部将约为90%。，术后几周内年底经间歇性或肌瘤压迫征状即纾缓。通常肌瘤都会持续锐减，达峰时间在术后3~6个年底，可精确测量的肌瘤锐减有时都会持续1年。术后随访根据诊疗征状、MRI或MRI精确测量肌瘤较小。文献报道UAE术后3个年底、6个年底、1年、2年的征状纾缓部将大致相同90%，92%，87%和100%;术后3个年底、2年的肌瘤密度缩小大致相同29%和86%;多数肌瘤血供消亡，阴囊血运和甲状腺阻力无负面影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的右边与治果的回顾性研究发掘出，皮肤下肌瘤在3个年底和1西县密度增高最明显，而浆膜下肌瘤的缩小%-最不明显。UAE病患带蒂肌瘤也有极佳结果，一项大规模单里心函数调用近期29例肺癌的31枚带蒂肌瘤患儿，经长年随诊(里位时间33个年底)，阴囊及带蒂肌瘤密度分别减低37%和33%，蒂半径高达减低0.3 cm(13%)，高达带蒂肌瘤梗死范栅达87%，无癌症出现。 Ambat等将阴囊肌瘤患儿随机分三组进唯UAE病患和新方法下阴囊甲状腺单线治疗。6个年底随访时发掘出，患儿在年底经量减低，阴囊密度及单个肌瘤密度方面没有显著性差异，但UAE三组的患儿在病患后第1天的呕吐评分远高于新方法三组(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴囊急性缺血引起砚腔呕吐关键问题值得关注和处理过程。术后可即刻获取镇痛病患，如术后患儿具体表现镇痛泵(PCA)，吲哚类解热镇痛药(NSAIDs)对术后呕吐亦十分有效。UAE术后出现情况严重癌症时意味著需要收治唯阴囊截肢术，虽然较少发生，但对任何情况下不愿意截肢阴囊的患儿都是UAE的禁忌证。 术后胎儿关键问题 术后多数患儿可正常胎儿。但近期研究显示，UAE术后较肌瘤这两项术后外科癌症激增，尤为是早产、自然流产、**间歇性及产后肿大。因此对希望不孕的患儿仍建议值得一提的是肌瘤这两项治疗。也意味著出现术后闭经、卵巢基本上功能衰竭、术后需截肢阴囊及肌瘤入院等关键问题，目前还缺少长年的诊疗资料。因此必须严格谨慎地组织起来此项病患技术，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非治疗病患有其适应范栅，与治疗病患二者之间存在，需主治医五军同道不断更新知识，为患儿提供最出色的病患。